診療記録等の開示を申請する方へDisclosure of medical records

最終更新日： 2019年09月27日

開示請求の申し込みについて

当院所定様式[診療記録等開示申請書（様式第1号）]、[開示同意書（様式第2号）]を記入し、必要書類をご用意のうえ、当院受付にてお手続きをお願いいたします。
当院所定様式は下記よりダウンロードできます。
申請を受けてから開示結果の通知までに、3～4週間のお時間をいただきます。（お時間が前後する場合もございます）
開示書類の準備ができましたら、当院より電話連絡させていただきます。その際に開示料金をお知らせいたします。

診療継続中のもの、または最終診療後5年（法令で定められた保管範囲）以内の診療録（カルテ）、検査記録、リハビリ記録、画像データ等、診療を目的として当院で作成されたものとします。
（他の医療機関で作成された文書、検査記録、画像データ等は開示の対象外となります。）

以下の事由に該当する場合、診療録等の全部、または一部の開示に応じられないことがあります。

尚、不開示事由はお答えいたしかねます。予めご了承ください。

申請者	必要書類
成人患者本人	身分証明書の原本印鑑（シャチハタ等の浸透印を除く）
成人患者の親族（3親等以内）	委任状（当院所定様式3号）申請者の身分証明書の原本申請者の印鑑（シャチハタ等の浸透印を除く）患者の身分証明書の原本またはコピー続柄を証明する書類（住民票、戸籍謄本等）
成人患者の後見人未成年患者の親権者および後見人	申請者の身分証明書の原本申請者の印鑑（シャチハタ等の浸透印を除く）患者の身分証明書の原本またはコピー続柄を証明する書類（住民票、戸籍謄本等）
死亡患者の法定相続人	申請者の身分証明書の原本申請者の印鑑（シャチハタ等の浸透印を除く）続柄を証明する書類（戸籍謄本、除籍謄本、家庭裁判所の証明書等）

※ 住民票、戸籍謄本、除籍謄本等の証明書類は発行日より3ヵ月以内のものに限ります。

1つで良いもの
運転免許証運転免許経歴証明書旅券（パスポート）マイナンバーカード写真付住民基本台帳カード身体障害者手帳療育手帳精神障害者保健福祉手帳在留カード外国人登録証明書写真付き公的身分証明書

2つ必要なもの　A+AまたはA+B
【A】健康保険証共済組合員証年金手帳国民・厚生年金証書介護保険被保険者証戸籍謄本恩給証書マイナンバー通知カード写真なし住民基本台帳カード住民票開示請求申請書に押印した印鑑の印鑑登録証明書（申請日前3ヵ月以内に発行されたもの）【B：次のうち写真が貼ってあるもの】会社の身分証明書公的機関が発行した資格証明書学生証

2つ必要なもの　A+AまたはA+B

診療記録等の開示に対し、次のとおり料金（消費税別）を定めています。

ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までお問い合わせください。